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知情同意书
2021-04-28 10:15  

尊敬的学生父母或者其他监护人、近亲属:

为贯彻落实《高等学校学生心理健康教育指导纲要》(教党〔2018〕41号),大力推动《昭通学院促进大学生心理健康成长管理办法》(昭学院学管〔2021〕24号)及《昭通学院促进大学生心理健康成长实施细则》(昭学院学管〔2021〕25号)落地落细,昭通学院依托昭通学院心理咨询中心将“心理育人”纳入我校“十大”育人体系之中,切实加强高校思想政治工作体系建设,培育学生自尊自信、理性平和、积极向上的心态。

根据《中华人民共和国精神卫生法》(中华人民共和国主席令第62号)及《学生伤害事故处理办法》(教育部第12号令)相关条例,学校已于_____年_____月_____日向您出具了《心理危机预警家长告知书》(下文简称“告知书”),告知书中明确向您反馈了我校__________________学院_________年级__________________专业_____班学生____________(姓名)的心理健康状况,您知悉后明确表示无法实现临校陪护和用药监督的反馈我们已收到。

鉴于您或学生本人坚持留校学习,结合学校协同相关部门对学生的心理健康发展态势做出的专业综合评估,为确保学生安全,现将学生留校学习期间的相关事宜作如下说明。

一、请您积极主动与学生保持联系,关心学生心理动态变化,督促学生及时主动与家庭和学校相关老师反馈情况,如有就医,应谨遵医嘱,按时、按量用药。

二、学生本人应积极响应家庭和学校的关心、爱护之举,主动反馈自己的心理动态变化及就诊、用药情况,在需要专业协助时主动通过现有的方式寻求帮助,恢复、保持与提升自己的心理健康水平。

三、“昭通学院大学生心理危机预警及干预五级网络”中各层级的工作人员出于维护学生切身权益的需要,一方面,会在必要时介入,以专项会议等形式就学生的心理危机干预展开专业讨论并形成综合评估,在此过程中涉及学生隐私的情形将适用“保密例外”原则,请知悉;另一方面,会在学生心理健康状态异常化后再次联系您并在学生出现自伤或伤人等极端行为时采取与之相适宜的强制措施,通过联系转介、转诊等方式协助学生获得有效的诊断和治疗,保证学生生命权及个人利益最大化。

四、其他一应事宜视学生心理健康发展的具体需求而定。

五、若您或学生本人同意但却在留校期间拒绝履行本知情同意书内容,根据《高等学校学生管理规定》(教育部第41号令)第二十五条“学生申请休学或者学校认为应当休学的,经学校批准,可以休学,休学次数和期限由学校规定”和《昭通学院全日制学生学籍管理规定》(昭学院通〔2020〕51号),参照同等情况下其他高校对此情况的处理,学校将有权对该生实行强制休学处理,直到该生心理健康状况恢复常态,能够正常履行学校学生职能并且社会功能发挥正常,方可申请返校复学。

如您对以上内容有异议,可以在接到本知情同意免责书之日起2个工作日内,向学校学生申诉处理委员会(电话:0870-2123843)提出书面申诉。逾期未提出,视为放弃申诉权。

如拒绝签收本知情同意免责书,学校将采取当面宣布、邮寄等任一方式予以通知通告,视为送达。


昭通学院心理咨询中心

                                                                                年 月 日


送达人(签字):  

送达日期:   年   月   日


学生本人(签字):

签收日期:   年   月   日


学生父母或者其他监护人、近亲属(签字):

签收日期:   年   月   日

注:本知情同意免责书一式四份,学生本人,学生父母或者其他监护人、近亲属,各学院及昭通学院心理咨询中心各存一份。

编辑:周丹

审核:刘云美


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